الدرن ( السل ) Tuberculosis مرض يأبى أن يزول!

تــاريخ مـرض الـدرن فـي العـالم والكـويت:
يعتبر مرض الدرن ( السل) من أقدم الأمراض التي عرفها الإنسان، فهناك بعض الدلائل من الآثار الفرعونية التي تُشير إلى وجود عُصيات ميكروب الدرن في النخاع الشوكي لبعض المُحنطات الفرعونية التي يعود تاريخها إلى 2400 سنة قبل الميلاد، و لكن التاريخ الحديث يذكر سنة 1882 كسنة حاسمة في تاريخ هذا المرض حين اكتشف العالم الألماني روبرت كوخ (Robert kough) الميكروب المُُسبب للدرن ووصف شكله و خصائصه الميكروسكوبية، و كان هذا الإكتشاف ضروري من أجل تشخيص المرض و تمهيد الطريق لأجل إكتشاف العلاج المُناسب، و عملية إكتشاف الأدوية الفعالة ضد المرض أخذت وقت طويل نسبياً، فأول دواء فعال لعلاج الدرن ( Streptomycin ) تم إكتشافه في سنة 1943، و أول مريض اُستخدم له الدواء كان تحديداً في 20/11/1944، وبعد هذا التاريخ توالى إكتشاف أدوية جديدة INH 1952 ، PZA 1954 ،Ethambutole 1962 ، Rifampin 1963 ، و مازالت هذه الأدوية الخمسة هي الحجر الأساس لعلاج مرض الدرن حيث أثبتت التجارب أنه يجب علاج ميكروب الدرن بعدة أدوية في وقت واحد لذلك لتجنب مقاومة الميكروب لنوع واحد من الدواء. قبل اكتشاف هذه الأدوية لم يكن هناك علاج فعال لهذا المرض، وبالتالي كان هناك اعتقاد أن مرضى الدرن يجب علاجهم في مصحات مُخصصة يتم فيها يومياً تعريضهم للهواء الطلق وأشعة الشمس، وكان أول هذه المصحات تم بناءها في ألمانيا في سنة 1854 من قبل دكتور كان يشكو من الدرن تشاف منه بعد قيامه برحلة إلى جبال الهملايا. و بالتالي كانت تُبنى هذه المصحات ببلكونات (شُرفات) مُخصصة لمكوث المرضى في الهواء الطلق علماً بأن مستشفى الصدري الحالي في الكويت تم افتتاحه في سنة 1957 تحت اسم مصح الكويت لعلاج مرضى الدرن وكان يوجد به بلكونات مُلاصقة لغرف المرضى لأجل استخدامها لتعرض المرضى للهواء الطلق، و أيضاً كانت الخطة المبدأية عند أنشاء مستشفى الولادة الحالي هو استخدامه كمصح آخر، ولكن بعد إنحسار أعداد المُصابين بالمرض تم تحويله إلى مستشفى ولادة، وهناك بعض الأجنحة التي كانت مُخصصة للدرن قرب مستشفى الصباح يطلق عليها الكويتيون اسم الكارنتيتا، وهي كلمة مقتبسة من كلمة انكليزية و هيQuarantine بمعنى العزل، و الجدير بالذكر أنه تأسس برنامج مُكافحة الدرن في سنة 1954 و في سنة 1962 أجريت حملة شاملة لكل مناطق الكويت حيث كان يتم فحص الناس بالأشعة و فحص الجلد المُخصص لإكتشاف الدرن بحيث يتم علاج المُصابين و أيضا يتم تطعيم غير المُصابين. و قد أسهم برنامج مُكافحة الدرن في تقليل أعداد المُصابين من 350لكل مئة ألف من السكان في سنة 1965 إلى عدد 20 لكل مئة ألف من السكان في سنة 1999 وظلت هذه النسبة ثابتة تقريباً خلال السنوات الأخيرة.

الدرن أعراضه وكيفية الوقاية منه:
أعراض الدرن عديدة ولكن أهمها السعال المُستمر المُصاحب للبصاق و أحياناً و إن كان ليس دائماً يكون البصاق مخلوط بالدم. والأعراض السابقة التي ذكرناها أسبابها عديدة ولكن هناك أعراض أخرى تكون لها دلالة كبيرة على الدرن وهي إرتفاع درجة الحرارة المُستمرة لعدة أسابيع، التعرق الزائد وخصوصاً في فترة الليل، نزول في الوزن و هذه الأعراض عادة ما تُميز الدرن عن المشاكل الطبية الأخرى التي يمكن أن تُصيب الجهاز التنفسي وتؤدي إلى سعال وبلغم. ويجب مُلاحظة أن الأعراض تعتمد على العضو المُتأثر فقد تكون أحد الأعراض زيادة حجم إحدى الغدد اللمفاوية في الرقبة أو ألم في البطن ولكن الحرارة و التعرق الليلي يُعتبران عوارض عامة تظهر بغض النظر عن العضو المُتأثر، ولكن ليس بالضرورة أن تكون هذه الأعراض موجودة عند كل المرضى فبعض المرضى يظهر الدرن عليهم بشكل ورم في أحد الغدد اللمفاوية في منطقة الرقبة بدون أعراض أخرى. وعادة يتم إكتشاف الدرن بطرق مُختلفة ولكن يجب أن يفكر الدكتور المُعالج بإحتمال حدوث الدرن لأي شخص لديه الأعراض السابقة لأجل إجراء الفحوصات المُناسبة فمثلاً الدرن الذي يُصيب الرئتين يظهر بوضوح من خلال الأشعة ويجب تأكيده بشكل قطعي من خلال فحص الزراعة لعينة من البلغم لميكروب الدرن أما إذا كان العضو المُتأثر هو الغدد اللمفاوية أو الغشاء البلوري فيجب أخذ عينة منهم لأجل فحصها من قبل أخصائي الأنسجة لأجل التأكد من وجود بعض التغيرات في الأنسجة الدالة على الدرن أو وجود الميكروب.

بعد إستعراض أعراض الدرن(السل) و كيفية إنتقاله يجب التركيز على علاجه و كيفية الوقاية منه.
علاج الدرن ينقسم إلى نوعين:
1)علاج الدرن الفعال(النشط).
2)علاج وقائي للدرن الكامن.

وكلا العلاجين يجب أن يستمر لفترة 6 أشهر على الأقل ولكن يختلفان في عدد الأدوية المأخوذة، ففي حالة إكتشاف درن فعال سواء في الرئتين أو في أي عضو في الجسم يجب أخذ 3-4 أنواع من المُضادات الحيوية الفعالة ضد ميكروب الدرن لفترة شهرين والإستمرار في نوعين من الدواء لفترة 4 أشهر أخرى وأهم نقطة في العلاج هي الإستمرارية في أخذه بإنتظام وعدم الانقطاع لأن عدم الإنتظام في العلاج يؤدي إلى مقاومة ميكروب الدرن للأدوية وبالتالي تقل فعاليتها بشكل كبير وفي حالة أخذ العلاج لفترة 6 أشهر فإن نسبة الشفاء التام تزيد على 95% وهي نسبة عالية جداً و يجب مُلاحظة أنه بعد أخذ العلاج لفترة أسبوعين تقريباً يُصبح المريض على الأغلب غير مُعدي.
أما علاج الدرن الكامن وهذا في الغالب يُعطى لمُخالطين المريض المُصاب بالدرن الفعال فهؤلاء المُخالطين يجب فحصهم من خلال الأشعة و فحص الجلد الخاص بالدرن (tuberculin test) لمعرفة إذا كان يوجد درن كامن أولاً، و إذا تم إثبات ذلك فإن يُفضل إعطاء المُخالطين نوع واحد من الدواء (INH) لمدة 6-9 أشهر. هذا ينطبق على العلاج على مستوى الأفراد و لكن خلال السنوات العشرة الماضية أطلقت منظمة الصحة العالمية نظام علاجي مُتكامل للمرض على مستوى الدول أو المجتمعات و يطلق على هذا النظام اسم العلاج تحت الإشراف المباشر ( Directly Observed Therapy Dots ) و هو نظام يتكون من خمسة محاور هي:

1) التشخيص المُبكر للمريض عن طريق توفير التوعية اللازمة للأطباء.
2) توفير الأدوية اللازمة للعلاج بشكل مُنتظم.
3) إعطاء العلاج المُحدد تحت الإشراف المُباشر بشكل يومي أو أسبوعي لمرضى إيجابي البصاق.
4) توفير نظام تسجيل معلوماتي لأجل مُتابعة إحصائيات المرض ونتائج العلاج.
5) توفير الدعم المالي و الإداري لبرنامج مُكافحة الدرن.

الدرن بين خدم المنازل:
الدرن قد يحصل في جميع الجنسيات المُتواجدة في الكويت و لكن تزيد نسبة الإصابة في جميع الجنسيات الأسيوية والأفريقية المُتواجدة في الكويت، وبالتالي يجب أخذ بعض الإحتياطات مع خدم المنازل حيث أن الغالبية تأتي من دول تعتبر نسبة الإصابة بالدرن فيها عالية. والجدير بالذكر أن كافة الوافدين إلى الكويت يتم عمل أشعة لهم قبل الموافقة على الإقامة وذلك من أجل إكتشاف أي حالات درن بينهم و لكن هذا الفحص لا يمكن له إكتشاف الدرن الكامن الذي قد يظهر على الشخص المُصاب لاحقاً و بالتالي يجب الإنتباه إلى ظهور بعض الأعراض على خدم المنازل بالذات مثل الكحة المُستمرة لعدة أسابيع، إرتفاع في درجة الحرارة مُستمرة و نقصان الوزن، و عند تشخيص الدرن في أحد الخدم العاملين بالمنزل فمن الأفضل جداً علاج هذا الشخص في الكويت لأنه يمكن تشخيص الحالة بصورة دقيقة و معرفة درجة العدوى و نوعية الميكروب و الأدوية المُناسبة له و هذا أفضل بكثير من إرجاع الخادمة إلى بلدها.

المقصود بالمُخالطة وفحص المُخالطين:
الدرن ينتقل عن طريق السعال في حالة تواجد الميكروب في بصاق المريض و بالتالي تكون إحتمالات العدوى أكثر كلما زادت شدة المُخالطة ( مثلاً النوم في غرفة واحدة ), أو طالت فترة المُخالطة قبل التشخيص، و بالتالي دائماً يُنصح بفحص المُخالطين الذين يسكنون في نفس المنزل، و ذلك للحالات إيجابية البصاق فقط ( وجود الميكروب في بصاق المريض ) و ليس حالة درن الغدد اللمفاوية على سبيل المثال و فحص المُخالطين دائماً يشمل أشعة للصدر و فحص الجلد الخاص بالدرن، و إذا كانت الأشعة طبيعية ( أي لا يوجد درن فعال ) و كان فحص الجلد إيجابي ( أكثر من 10-15 مليميتر ) عادة يُنصح بإعطاء دواء وقائي للمُخالطين لفترة 6 أشهر و ذلك لعلاج الدرن الكامن.

الدرن بين الأطفال:
الدرن قد يُصيب الشخص في أي عمر و الأطفال قد يتعرضون لهذه المشكلة في حالة مُخالطة المرضى المُصابين بالدرن الرئوي إيجابي البصاق. ولكن في الكويت يوجد برنامج لمحاولة التقليل من أثر هذا المرض على الأطفال تحديداً حيث يتم تطعيم الأطفال خلال 3 أشهر الأولى من العمر بلقاح (بي سي جي BCG) وقد تم تغيير موعد اللقاح من السنة الرابعة من العمر إلى 3 أشهر الأولى وذلك لغرض توفير حماية أكبر للأطفال خلال السنوات الأولى من العمر، و أيضاً يتم فحص الأطفال في سن 4 سنوات (دخول المدرسة) بفحص الجلد Tuberculin Test و هذا الفحص قد يدل على وجود درن كامن ، و يتم هذا الفحص بحقن مادة من بعض مكونات ميكروب الدرن تحت الجلد والانتظار 72 ساعة لقراءة مدى إنتفاخ الجلد وليس فقط الإحمرار، وهذا الفحص يُعتبر مفيد جداً إذا كانت عالية أكثر من 15 مليميتر حيث أن هذه النتيجة تدل على وجود الدرن الكامن خصوصاً بالنسبة للأطفال الذين لم يتلقوا تطعيم الدرن من قبل و يكون أيضاً مُفيد جداً إذا كانت القراءة سلبية أقل من 10 مليميتر حيث أن هذه النتيجة تنفى وجود الدرن بشكل كبير بين الأطفال الأصحاء و لكن إذا كانت القراءة بين 10-15 مليميتر فأن هذه النتيجة تُسبب مُشكلة حيث أنها ليست سلبية و في نفس الوقت لا تدل على وجود الدرن بشكل قاطع و بالتالي يجب إتخاذ قرار من الطبيب المُعالج إذا الطفل يحتاج إلى علاج وقائي أم لا؟ و يمكن اللجوء إلى فحوصات جديدة نوعاً مثل (Ouantiferone or T Spot) لتأكيد هذه النتيجة أو نفيها و لكن يجب التحذير هنا أن هذه الفحوصات جديدة نوعاً ما و يجب إجراءها في مُختبرات عندها الخبرة في هذا المجال و أيضاً رأي الدكتور المُعالج المبني على كل المُعطيات المُتعلقة بالحالة هو الفصل في تحديد إذا كان الطفل يحتاج إلى علاج أم لا.

دكتور ناصر بهبهاني-استشاري أمراض الجهاز التنفسي-الكويت

شكرا على مجهودك يا بشمهندس وأهلا بيك.

ربنا يبعد عنا وعن المسلمين جميعا الامراض

وشكرا على المجهود الكبير